Του Νίκου Κωτσικόπουλου
Ξεπέρασαν τα 353 εκατ. ευρώ πέρυσι οι αποζημιώσεις που κατέβαλαν οι ασφαλιστικές εταιρείες για νοσοκομειακά προγράμματα, σημειώνοντας μέσα σε ένα έτος αύξηση 67%, τη μεγαλύτερη ετήσια αύξηση στις αποζημιώσεις του κλάδου. Το 2023, οι ασφαλιστικές είχαν καταβάλει 211 εκατ. ευρώ σε αποζημιώσεις νοσοκομειακών προγραμμάτων.
Αν και οι ασφαλιστικές εταιρίες παραδοσιακά χαίρονται όταν παρουσιάζουν τις αποζημιώσεις που έχουν καταβάλει γιατί έτσι γίνεται κατανοητό το κοινωνικό τους αποτύπωμα, δεν είναι ευχαριστημένες καθόλου τελευταία με τα νοσοκομειακά κόστη, τα οποία εκτιμούν ότι έχουν αυξηθεί δυσανάλογα.
Τα παραπάνω ποσά αντιστοιχούν στις ατομικές ασφαλίσεις – όχι τις ομαδικές – και έχουν εκτοξεύσει τις δαπάνες υγείας στον κλάδο που ξεπερνούν πλέον το 30% των συνολικών δαπανών στις ατομικές ασφαλίσεις. Αυτό, παρά το γεγονός ότι οι αποζημιώσεις από τα αυτόνομα συμβόλαια για ασθένειες και ατυχήματα που πλέον προτιμούν οι ασφαλιστικές, προσθέτουν ένα επιπλέον ποσό νοσοκομειακών αποζημιώσεων 236 εκατ. ευρώ. Αλλά τουλάχιστον στα αυτόνομα συμβόλαια, κατά κανόνα νέα συμβόλαια, οι αποζημιώσεις το 2024 ήταν 6,2% μειωμένες, από το 2023.
Τα στοιχεία προέρχονται από την καθιερωμένη ετήσια έρευνα των ασφαλιστικών εταιριών, στην οποία συμμετείχαν 19 εταιρίες οι οποίες καλύπτουν ποσοστό άνω του 94% των ασφαλίσεων ζωής και υγείας στην Ελλάδα.
Παρά το γεγονός ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες είχαν αυξημένη παραγωγή το 2024, κατέβαλαν επίσης αυξημένες αποζημιώσεις. Καυτό ζήτημα στον κλάδο είναι πλέον το ζήτημα των νοσοκομειακών δαπανών, με το σύνολο των εταιριών να δείχνει προς την κατεύθυνση των ιδιωτικών κλινικών και μάλιστα συγκεκριμένων κλινικών.
Υπενθυμίζεται ότι οι ασφαλιστικές εταιρείες είχαν επιχειρήσει να αυξήσουν τα ασφάλιστρα υγείας κατά 14% πριν τελικά καθοριστούν μέσες αυξήσεις 7%. Με την Εθνική Ασφαλιστική να έχει τα περισσότερα από τα παλαιά συμβόλαια που επιφέρουν δαπάνες, αν και όλες οι ασφαλιστικές έχουν ανάλογα συμβόλαια, η νέα διοίκηση της Εθνικής Ασφαλιστικής, επιχείρησε να κατευθύνει μέρος των ασφαλισμένων για τις ανάγκες τους σε άλλες κλινικές προκαλώντας αντιδράσεις και αναστάτωση που την υποχρέωσαν να παγώσει τις αλλαγές.
Ωστόσο η έκθεση της Τράπεζας της Ελλάδος έριξε φως στο πρόβλημα αποκαλύπτοντας πρακτικές των κλινικών οι οποίες εκτιμάται ότι έχουν αυξήσει υπέρογκα τις νοσοκομειακές δαπάνες.
Σύμφωνα με την ΤτΕ, το μοντέλο με το οποίο τιμολογούν οι κλινικές “τείνει να οδηγεί σε υπερπαροχή υπηρεσιών, λόγω των κινήτρων που παρέχει για όγκο υπηρεσιών ανεξάρτητα από τις ανάγκες των ασθενών και για μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείες”.
ΤτΕ: Υπερπαροχή υπηρεσιών και έμμεση πρόταση για νέο μοντέλο
Η Τράπεζα της Ελλάδος, αναφέρει ότι “σε πολλές περιπτώσεις, ο τιμοκατάλογος των υπηρεσιών διαφοροποιείται αναλόγως της κατηγορίας νοσηλείας (ενδεικτικά, διαφορετικές χρεώσεις για την ίδια ακριβώς επέμβαση ανάλογα αν ο ασθενής βρίσκεται σε μονόκλινο, δίκλινο κ.λπ.)”.
Επίσης στην έκθεση της ΤτΕ προτείνεται ένα άλλο μοντέλο τιμολόγησης αντί του σημερινού. “Οι παράγοντες που συμβάλλουν στον καθορισμό των επιπέδων τιμών περιλαμβάνουν ενδεικτικά το κόστος παροχής υπηρεσιών, τους μισθούς για ειδικό ιατρικό προσωπικό και άλλους εργαζομένους στον τομέα της υγείας, καθώς και τη βαρύτητα της ασθένειας και την πολυπλοκότητά της.
Η κοστολόγηση και, κατ’ επέκταση, η τιμολόγηση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας από τα νοσηλευτικά ιδρύματα προς τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις στην Ελλάδα σήμερα ακολουθούν το μοντέλο της διακριτής τιμολόγησης εκάστης υπηρεσίας (fee-for-service, FFS)”.
Το μοντέλο όμως αυτό έχει πλεονεκτήματα “και αρκετά σημαντικά μειονεκτήματα καθώς τείνει να οδηγεί σε υπερπαροχή υπηρεσιών, λόγω των κινήτρων που παρέχει για όγκο υπηρεσιών ανεξάρτητα από τις ανάγκες των ασθενών και για μεγαλύτερης διάρκειας νοσηλείες”.
Το σύστημα DRG, αναφέρει, “περιλαμβάνει την ομαδοποίηση, για σκοπούς τιμολόγησης, εξετάσεων, διαδικασιών και θεραπειών με γνώμονα τη διάγνωση με την οποία σχετίζονται. Στο πλαίσιο αυτό, η χρέωση διαφοροποιείται ανά διάγνωση, ανεξαρτήτως των ιατρικών υπηρεσιών που πράγματι προσφέρθηκαν και της ποσότητας των υλικών που πράγματι χρησιμοποιήθηκαν”.
Αναφέρεται επίσης στην υιοθέτηση ενός μοντέλου λειτουργίας στη βάση σύμπραξης ιδιωτικού και δημόσιου τομέα (ΣΔΙΤ), βάσει του οποίου, ενδεικτικά, οι ασφαλιστικές επιχειρήσεις μπορούν να αγοράσουν υπηρεσίες υγείας και από τα δημόσια νοσοκομεία, υπό όρους και προϋποθέσεις, ώστε μια σειρά ιατρικών πράξεων να εκτελούνται στα δημόσια νοσοκομεία, με αυξημένο όφελος τόσο για το δημόσιο σύστημα υγείας όσο και για τις ασφαλιστικές επιχειρήσεις”.
Τι είπαν οι Ασφαλιστικές Εταιρείες στο ετήσιο συνέδριό τους
Σημειώνεται επίσης ότι πριν ένα μήνα στην καθιερωμένη ετήσια Σύνοδο των Ασφαλιστικών Εταιριών, όλοι οι επικεφαλής των ασφαλιστικών εταιριών, χτύπησαν “καμπανάκι κινδύνου” για τις αυξήσεις των νοσοκομειακών δαπανών.
Μίλησαν επίσης για μεγάλη έλλειψη ανταγωνισμού στον νοσοκομειακό κλάδο, που επιφέρει τις αυξημένες τιμολογήσεις. Ο πρόεδρος της ΕΑΕΕ και επικεφαλής της Eurolife Αλέξανδρος Σαρρηγεωργίου, συνόψισε την εικόνα για το θέμα ως εξής:
“Το κόστος της υγείας έχει δύο διαστάσεις: Η μία διάσταση είναι η τεχνολογία της Υγείας όπου όλα ακριβαίνουν και βεβαίως ο ασφαλισμένος θέλει το καλύτερο δυνατόν, δεν θέλει την τεχνολογία που εφαρμοζόταν πριν δέκα χρόνια.
Η δεύτερη είναι το θέμα των νοσοκομείων όπου κατά την γνώμη μας είναι πολύ ξεκάθαρο ότι επικρατεί έλλειψη ανταγωνισμού. Το κράτος καλείται να παρέμβει εκεί”.
Ο κλάδος εκτιμά ότι η λύση είναι τα DRG’s, αλλά οι εταιρείες γνωρίζουν ότι είναι κάτι στο οποίο πρέπει να γίνει σοβαρή εργασία. Τα DRG’s είναι διεθνώς εφαρμοζόμενα συστήματα ταξινόμησης και αποζημίωσης για νοσηλεία. Η υιοθέτησή τους, θα βοηθήσει στη συγκράτηση των δαπανών Υγείας και θα προωθήσει τη διαφάνεια. Ο κ. Σαρρηγεωργίου, θεωρεί επίσης ως καλή λύση τη Σύμπραξη ∆ημοσίου και Ιδιωτικού Τομέα (Σ∆ΙΤ), μέσω συνεργασίας των ασφαλιστικών εταιρειών με δημόσια νοσοκομεία προς όφελος των πολιτών, των ασφαλισμένων και των εσόδων του κράτους.